2024年通州區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答
來源: 區(qū)醫(yī)療保障局 發(fā)布時(shí)間:2024-01-04 09:56 累計(jì)次數(shù): 字體:[ ]

一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象有哪些?

答:具有本區(qū)戶籍且不在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍內(nèi)的所有居民;在本區(qū)各類學(xué)校(含幼兒園、托兒所)就讀的在校學(xué)生(不受戶籍限制);持我區(qū)居住證且在外地未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民。

二、2024年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療(照護(hù))保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?

答:中小學(xué)生、在托幼兒園及18周歲以下不在校的未成年人個(gè)人繳費(fèi)530元(含照護(hù)保險(xiǎn)30元),財(cái)政補(bǔ)助1090(含照護(hù)保險(xiǎn)40元)元;大中專院校(含中職教育)學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)330(含照護(hù)保險(xiǎn)30元)元,財(cái)政補(bǔ)助1290元(含照護(hù)保險(xiǎn)40元);其他居民個(gè)人繳費(fèi)600元(含照護(hù)保險(xiǎn)30元),財(cái)政補(bǔ)助1080元(含照護(hù)保險(xiǎn)40元)。

三、2024年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)渠道有哪些?

答:2023年度已參加居民醫(yī)保的,可選擇以下幾種渠道繳納費(fèi)款

1 、江蘇醫(yī)保云APP

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶通過共濟(jì)可為家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。打開“江蘇醫(yī)保云”APP,點(diǎn)擊“我要辦”,在“家庭共濟(jì)”功能模塊進(jìn)行“賬戶綁定”后,點(diǎn)擊“賬戶繳費(fèi)”,繳費(fèi)類型選擇“居民醫(yī)保”,可為家庭成員繳納2024年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)。

2 、江蘇稅務(wù)或云閃付APP

打開“江蘇稅務(wù)”APP,登錄后點(diǎn)擊首頁“我的社保”,通過“社保費(fèi)繳費(fèi)辦理(選檔)”模塊可為本人或代他人繳費(fèi)。在云閃付APP搜索“江蘇社保繳費(fèi)”小程序,為自己或者他人繳納。

3 、微信或支付寶小程序

居民可使用微信或支付寶搜索“江蘇稅務(wù)社保繳納”小程序,查看本人參保登記信息(初次登錄需先進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證),確認(rèn)無誤后勾選繳費(fèi)。此外,該程序還可錄入他人繳費(fèi)信息代他人繳費(fèi)。

4、南通醫(yī)保APP

在南通醫(yī)保APP中居民醫(yī)保繳費(fèi)中為本人或代他人繳費(fèi)。

5.銀聯(lián)移動(dòng)POS機(jī)

居民攜帶身份證,通過銀聯(lián)移動(dòng)POS機(jī)繳費(fèi)終端繳費(fèi),支持銀聯(lián)卡刷卡繳費(fèi)或微信、支付寶掃碼繳費(fèi)。

6.銀行柜面

居民個(gè)人需攜帶居民身份證就近到銀行柜面查詢參保登記信息,確認(rèn)無誤后繳費(fèi)。可以在以下銀行辦理:工商銀行,農(nóng)業(yè)銀行,交通銀行,建設(shè)銀行,中國銀行,郵儲(chǔ)銀行,南通農(nóng)商行,江蘇銀行,招商銀行等。

2023年度未參加居民醫(yī)保的,符合參保條件的居民憑戶口簿或居住和居民身份證至戶籍所在地鎮(zhèn)(街道)、村(居)便民服務(wù)中心辦理參保登記,登記后通過上述渠道繳費(fèi)。

四、新生兒如何參保?

答:新生兒家長辦理新生兒出生登記時(shí),可同時(shí)申請(qǐng)新生兒參保。通過衛(wèi)健部門“南通一件事查閱”平臺(tái)獲取新生兒信息,大數(shù)據(jù)平臺(tái)將信息推送給醫(yī)保等相關(guān)職能部門,醫(yī)保部門獲取信息后進(jìn)行參保登記,并提醒家長及時(shí)繳費(fèi)。家長也可以帶戶口簿到戶籍所在地的鎮(zhèn)(街道)、村(居)便民服務(wù)中心辦理參保登記手續(xù),通過稅務(wù)端的自助繳費(fèi)機(jī)和微信、支付寶小程序等渠道進(jìn)行繳費(fèi)。新出生的嬰兒參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn),在出生后6個(gè)月內(nèi)辦理參保手續(xù)的,從出生之日起享受居民醫(yī)保待遇。其中跨年度的,應(yīng)補(bǔ)繳上年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

五、參保繳費(fèi)期是如何規(guī)定的?

答:2024年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的申報(bào)繳費(fèi)期為2023年12月11日至2024年1月31日。

六、哪些居民可以享受繳費(fèi)補(bǔ)助政策?

答:醫(yī)療救助對(duì)象、原建檔立卡低收入人口,以及完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員(1—2級(jí))、建國前無固定收入的老黨員等其他規(guī)定對(duì)象,參加居民醫(yī)保和長期照護(hù)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分按規(guī)定全額補(bǔ)助。

七、參保人繳費(fèi)后有票據(jù)嗎?

答:所有繳費(fèi)人均可登錄江蘇稅務(wù)電子稅務(wù)局網(wǎng)站首頁“公眾服務(wù)”-“特色業(yè)務(wù)”-“社保費(fèi)繳費(fèi)憑證打印”模塊(https://etax.jiangsu.chinatax.gov.cn:4433/zrr/templates/dzswj/sbf/sbfjnpz/sbfdzpzdy_new.jsp),進(jìn)行查詢打印。

八、未及時(shí)繳費(fèi)對(duì)醫(yī)保待遇有什么影響?

答:屬于參保范圍的城鄉(xiāng)居民應(yīng)及時(shí)、連續(xù)參保,不間斷繳費(fèi)。未按規(guī)定及時(shí)參保或參保以后中斷繳費(fèi)的居民,未繳費(fèi)期間及過渡期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)基金、醫(yī)療救助基金等各類社會(huì)醫(yī)療保障基金均不予支付。

九、居民醫(yī)保包括哪些待遇?

參保居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),可以享受普通門診統(tǒng)籌、特殊病門診統(tǒng)籌、住院醫(yī)療統(tǒng)籌、大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等待遇。主要待遇如下:

1、門診待遇(一個(gè)結(jié)算年度內(nèi))

門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用

在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門診刷卡就醫(yī)時(shí),年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的普通門診、急診醫(yī)療費(fèi)可享受800元以內(nèi)的門診統(tǒng)籌待遇醫(yī)保基金按比例支付。

報(bào)支比例

50%

兩病門診醫(yī)療費(fèi)用

“兩病”是指經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院診斷備案后,享受居民醫(yī)保高血壓、糖尿病門診用藥保障待遇。

在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診用藥費(fèi)用,按照單個(gè)病種1600元/年·人,兩個(gè)病種2000元/年·人的限額,由社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按比例結(jié)付(與門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用待遇不重復(fù)享受)。

報(bào)支比列

50%

門診特殊病病種

病 種

限額

(元)

備注

惡性腫瘤檢查治療(康復(fù)期)

5000

備案有效期5年,5年后因疾病復(fù)發(fā)需繼續(xù)治療的應(yīng)重新辦理備案手續(xù)。

①報(bào)銷比例按照2023年同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行,在無等級(jí)機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例按2023年二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例執(zhí)行。如同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例高于2023年的,就高享受。

②合并嚴(yán)重精神障礙患者不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)

③同時(shí)患有兩種以上(含兩種)門特病種的年度只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)

慢性腎功能衰竭非透析治療

5000

備案有效期1年

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

5000


再生障礙性貧血

12000


肺結(jié)核

12000

備案有效期1年

血友病

30000

診斷為重型血友病,其專項(xiàng)門診醫(yī)療費(fèi)用年累計(jì)限額可調(diào)整為6萬元。

肺動(dòng)脈高壓

80000

異地就醫(yī)人員選擇一家備案地的異地定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

兒童Ⅰ型糖尿病

5000


兒童孤獨(dú)癥

5000

備案有效期1年

兒童生長激素缺乏癥

20000

備案有效期2年

嚴(yán)重精神障礙

精神分裂癥

5000


雙向障礙

5000

偏執(zhí)性情感障礙

5000

分裂情感障礙

5000

癲癇性精神病

5000

精神發(fā)育遲滯所致精神障礙

5000

其他嚴(yán)重精神障礙類疾病

5000

備案有效期1年

惡性腫瘤

放療

100000

備案有效期1年,起付標(biāo)準(zhǔn)600。異地就醫(yī)人員應(yīng)選擇一家備案地的異地就醫(yī)定點(diǎn)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

化療

100000

介入治療

100000

生物靶向藥物治療

100000

內(nèi)分泌治療

100000

慢性腎功能衰竭

血液透析

60000

起付標(biāo)準(zhǔn)600元。異地就醫(yī)人員應(yīng)選擇一家備案地的異地就醫(yī)定點(diǎn)的具備透析治療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

腹膜透析

60000

器官移植術(shù)后抗排異治療

30000

起付標(biāo)準(zhǔn)600元。異地就醫(yī)人員選擇一家備案地的異地定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2、住院待遇

項(xiàng)目

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)

成年居民、老年居民

學(xué)生未成年人

普通住院

首次起付標(biāo)準(zhǔn)(元)

三級(jí)綜合

1000

500

三級(jí)專科

800

400

二級(jí)

750

375

一級(jí)

500

250

社區(qū)

300

200

費(fèi)用分段及報(bào)銷比例


成年居民、老年居民

學(xué)生、未成年人

費(fèi)用分段

一級(jí)
醫(yī)院

二級(jí)
醫(yī)院

三級(jí)
醫(yī)院

一級(jí)

醫(yī)院

二級(jí)

醫(yī)院

三級(jí)

醫(yī)院

0-10萬元

93%

79%

71%

94%

82%

80%

10-20萬元

98%

84%

75%

98%

94%

92%

20-30萬元

60%

70%

參保人員入住簽約家庭醫(yī)生隸屬的一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),或在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)先在上級(jí)醫(yī)院住院再轉(zhuǎn)至下級(jí)基層醫(yī)院住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)以上,0元至10萬元(含)的部分基金支付95%;10萬元至20萬元(含)部分,基金支付98%,20萬至30萬元(含)的部分,成年居民(老年居民)基金支付65%,學(xué)生、未成年人基金支付75%。其中,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)下轉(zhuǎn)的,取消本次基層住院的起付線,且住院次數(shù)按規(guī)定累計(jì)。

精神病長期住院治療發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)以上:1、成年居民(老年居民)0元至10萬元(含)部分,在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保基金支付比例分別為93%、85%、80%;10萬元至20萬元(含)的部分,在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保基金支付比例分別為98%、90%、85%;20萬元至30萬元(含)的部分,在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保基金支付比例均為為65%。2、參保學(xué)生未成年人0元至10萬元(含)部分,在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保基金支付比例分別為94%、90%、90%;10萬元至20萬元(含)的部分,在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保基金支付比例分別為98%、95%、95%;20萬元至30萬元(含)的部分,在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保基金支付比例均為為75%。

1.一年內(nèi)多次住院的,從第二次起,按本次入住就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%,依次遞減分別計(jì)算,最低不低于200元,長期連續(xù)住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)每90天計(jì)算一次。跨年度住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)按出院年度的起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,費(fèi)用同步計(jì)入出院日所在年度。

2.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn),參照職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。按《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》及《南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定,在支付乙類藥品、診療服務(wù)項(xiàng)目的個(gè)人先負(fù)擔(dān)費(fèi)用后,再按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定享受相應(yīng)待遇。(跨省異地直接結(jié)算參照就醫(yī)地目錄,參保地支付政策)

3.大病保險(xiǎn)待遇

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),參保居民在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后,符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中,個(gè)人負(fù)擔(dān)超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)16000元以上的部分,大病保險(xiǎn)按以下標(biāo)準(zhǔn)分段按比例累加補(bǔ)償。(醫(yī)療救助對(duì)象起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%,起付標(biāo)準(zhǔn)以上各費(fèi)用段大病保險(xiǎn)基金支付比例各提高5個(gè)百分點(diǎn))

費(fèi)用段(元)

報(bào)支比例(起付標(biāo)準(zhǔn)以上)

0—100000(含)

60%

100000—200000(含)

80%

200000以上

90%

十、參保居民的醫(yī)療費(fèi)用是否全部列入補(bǔ)助范圍?

答:不是。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金可以支付的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(簡稱“三個(gè)目錄”)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)一致,統(tǒng)一按照國家和江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。但下列情況的醫(yī)療費(fèi)用,不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍:1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;4.在境外就醫(yī)的;5.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢;6.國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。

十一、因病情需要至異地看病,怎樣辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)?

答:1.“有轉(zhuǎn)院單”備案方式一:醫(yī)院端辦理,直接在南通市具備轉(zhuǎn)診資質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理(二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu));方式二:窗口辦理,參保人員或代辦人攜帶南通市具備轉(zhuǎn)診資質(zhì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)院單和社會(huì)保障卡,至區(qū)醫(yī)保中心綜合窗口或鎮(zhèn)、街道便民服務(wù)中心醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理;方式三:參保人登錄江蘇醫(yī)保云、國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳,將材料上傳辦理(材料同方式二)。“有轉(zhuǎn)院單”備案在南通市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)銷降低5個(gè)百分點(diǎn).

2.“無轉(zhuǎn)院單”備案方式一:手機(jī)APP辦理,參保人員登錄“南通醫(yī)保”APP,江蘇醫(yī)保云、國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行辦理;備案方式二:窗口辦理,參保人員攜帶本人身份證,或者代辦人攜帶代辦人和就醫(yī)人身份證至區(qū)醫(yī)保中心綜合窗口或鎮(zhèn)、街道便民服務(wù)中心醫(yī)保經(jīng)辦窗口進(jìn)行“無轉(zhuǎn)院單”備案;方式三:參保人登錄江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳,將材料上傳辦理(材料同方式二)。參保人員如果選擇“無轉(zhuǎn)院單”備案,在南通市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,報(bào)銷降低20個(gè)百分點(diǎn)。

十二、長居異地人員怎樣辦理異地就醫(yī)手續(xù)?

答:1.長居異地備案所需材料:有效的就醫(yī)地居住證明(公安部出具的暫住證明或街道社區(qū)出具的有效證明)或個(gè)人承諾書及社會(huì)保障卡。

2.長居異地備案方式一:窗口辦理,參保人員或代辦人攜帶以上材料到區(qū)醫(yī)保中心綜合窗口或鎮(zhèn)、街道便民服務(wù)中心醫(yī)保經(jīng)辦窗口辦理;方式二:參保人員通過南通醫(yī)保APP、江蘇醫(yī)保云、國家異地就醫(yī)小程序、國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上辦事大廳將以上材料上傳辦理;方式三:電話傳真辦理,參保人員將以上材料傳真至區(qū)醫(yī)保中心辦理傳真:0513-86541625;方式四:郵寄辦理,參保人員可將以上材料郵寄至區(qū)醫(yī)保中心。郵寄地址:南通市通州區(qū)政務(wù)中心五樓服務(wù)管理科辦公室。需要注意的是,我區(qū)參保人員如果選擇電話傳真及郵寄辦理的,需先至南通市醫(yī)療保障局網(wǎng)站上下載《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員長居異地就醫(yī)申請(qǐng)表》,然后將填寫完整的表格等材料傳真或者郵寄進(jìn)行備案。

十三、轉(zhuǎn)外、居外人員費(fèi)用如何報(bào)銷?

答:參保居民轉(zhuǎn)市外就診就醫(yī)、居住外地、臨時(shí)外出期間在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī),需先行申請(qǐng)刷卡結(jié)算,不能刷卡結(jié)算的,可由本人現(xiàn)金墊付,并于費(fèi)用發(fā)生當(dāng)年度12月31日前(特殊情況可延至次年1月),憑醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、門急診費(fèi)用清單、處方底方或病歷資料出院記錄、住院費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明或出院小結(jié)等資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

十四、特別提醒:

1.在辦理轉(zhuǎn)市外就診就醫(yī)、居住外地、臨時(shí)外出期間的醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)報(bào)資料時(shí),一律不收取任何費(fèi)用。若有單位或個(gè)人向您收取任何費(fèi)用,均屬于違規(guī)行為,可拒付并向醫(yī)保部門舉報(bào)。

2.社會(huì)保障卡是您看病報(bào)銷憑據(jù),請(qǐng)務(wù)必妥善保管,不得轉(zhuǎn)借他人、滯留醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

3.如接到社會(huì)保障卡異常或在異地發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用等詐騙電話,應(yīng)立即向公安部門舉報(bào),切勿上當(dāng)受騙。

醫(yī)保咨詢電話:12393、0513-86528890、86541625

稅務(wù)咨詢電話:12366

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